Oświadczenie o uszkodzeniu samochodu – wspólny wzór dla obu kierowców
Kiedy i do czego służy oświadczenie o uszkodzeniu samochodu?
PDF DOCX
Szkody i odszkodowania
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej wypełniają obaj kierowcy na miejscu stłuczki, a sprawca podpisuje w nim przyznanie winy. Poszkodowany zabiera oryginał i dołącza go do zgłoszenia szkody z OC sprawcy.
Kiedy i do czego służy oświadczenie sprawcy kolizji drogowej?
Stłuczka na parkingu, najechanie na tył w korku, zajechanie drogi przy zmianie pasa: jeśli nikt nie jest ranny, a kierowcy zgadzają się, kto zawinił, wystarczy pisemne oświadczenie sprawcy. Poszkodowany dołącza je do zgłoszenia szkody u ubezpieczyciela sprawcy jako dowód okoliczności.
Wzór do druku w PDF ma 2 strony A4. Na pierwszej są dane i przebieg kolizji, na drugiej uszkodzenia, szkic, przyznanie winy i podpisy. W naszym wzorze dane sprawcy i poszkodowanego są w jednej tabeli obok siebie, a typowe manewry sprawcy, takie jak cofanie, zmiana pasa, wyjazd z miejsca parkingowego czy otwarcie drzwi, zaznaczasz kratką. Wydrukuj 2 komplety i trzymaj je w schowku, bo po kolizji rzadko jest gdzie drukować.
Zanim sięgniesz po druk, sprawdź, czy nie trzeba wezwać policji:
- obowiązkowo, gdy ktoś jest ranny lub zginął albo zachodzi podejrzenie przestępstwa, na przykład kierowca jest nietrzeźwy (art. 44 ust. 2 Prawa o ruchu drogowym i art. 16 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych);
- warto, gdy nie zgadzacie się co do winy, sprawca nie ma OC (ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej), odmawia podpisu, jest cudzoziemcem albo jedno z aut pochodzi z leasingu lub wypożyczalni, bo wtedy łatwo o spór albo kłopot z ustaleniem ubezpieczyciela.
Spowodowanie kolizji jest wykroczeniem (art. 86 Kodeksu wykroczeń). Jeśli czyjeś obrażenia trwają dłużej niż 7 dni, zdarzenie jest wypadkiem i przestępstwem (art. 177 Kodeksu karnego). Ten próg decyduje tylko o tym, czy zdarzenie jest kolizją, czy wypadkiem. Obowiązek wezwania policji z listy powyżej dotyczy każdego rannego, także przy lżejszych obrażeniach.
W oświadczeniu sprawcy kolizji winę przyznaje tylko jeden kierowca, czyli sprawca, choć druk wypełniają i podpisują obaj. Jeśli kierowcy nie ustalili, kto zawinił, lepsze jest oświadczenie o uszkodzeniu samochodu (porównanie obu pism znajdziesz w pytaniach na końcu strony). Szkodę spoza ruchu drogowego, na przykład zalanie mieszkania, opisuje oświadczenie sprawcy szkody. Samo oświadczenie nie jest też zgłoszeniem szkody, bo szkodę poszkodowany zgłasza ubezpieczycielowi osobno.
Sprawca odpowiada za szkodę na zasadzie winy (art. 415 i 436 Kodeksu cywilnego), a pokrywa ją za niego jego ubezpieczyciel OC. Oświadczenie jest dowodem przebiegu kolizji, ale nie przesądza o wysokości odszkodowania, bo tę ustala ubezpieczyciel.
Przyznanie winy w oświadczeniu opisuje zdarzenie i nie jest uznaniem roszczenia co do kwoty. Jeśli sprawca bez zgody swojego ubezpieczyciela uzna roszczenie poszkodowanego albo mu zapłaci, ubezpieczyciela to nie wiąże (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).
Jak wypełnić oświadczenie sprawcy kolizji drogowej krok po kroku?
Zanim wypełnicie druk, włączcie światła awaryjne i ustawcie trójkąt. Przed przestawieniem pojazdów zróbcie zdjęcia obu aut i miejsca zdarzenia. Przygotujcie dowody osobiste lub prawa jazdy i, jeśli są w autach, dowody rejestracyjne oraz polisy. Wypełnijcie druk razem, a sprawca na końcu podpisze przyznanie winy.
Kolizja
Wpisz datę i godzinę oraz miejsce: miejscowość, ulicę albo numer drogi i punkt orientacyjny, na przykład nazwę marketu lub numer posesji. Kratką zaznacz rodzaj miejsca: droga, skrzyżowanie lub rondo, parking, stacja paliw lub teren prywatny. Jeśli ktoś jest ranny, wezwij policję i pogotowie. Gdy policja była na miejscu, dopisz jednostkę i numer notatki.
Kierujący, pojazdy i ubezpieczenie OC
Tabela ma 2 kolumny: pojazd 1 to sprawca, pojazd 2 to poszkodowany. W obu wpisz imię i nazwisko kierującego, adres, telefon i e-mail oraz jeden identyfikator: numer dowodu osobistego albo PESEL. W naszym wzorze prawo jazdy jest polem opcjonalnym, a dawnych rubryk „terminowe, bezterminowe, wydane przez” nie ma, bo do ustalenia kierowcy wystarczy numer dowodu albo PESEL. Dopisz markę i model, numer rejestracyjny z krajem rejestracji oraz ubezpieczyciela OC, numer polisy i datę ważności. Jeśli auto należy do firmy, leasingodawcy albo innej osoby, wpisz też właściciela. Na końcu zaznacz, czy auto ma AC (autocasco - ubezpieczenie od uszkodzeń i kradzieży).
Od 1 października 2018 r. kierowca auta zarejestrowanego w Polsce nie musi wozić dowodu rejestracyjnego ani potwierdzenia OC. Od 5 grudnia 2020 r. posiadacz polskiego prawa jazdy nie musi go mieć przy sobie. Brak dokumentów w aucie nie jest więc przeszkodą: polisę sprawdzisz bezpłatnie w bazie UFG po numerze rejestracyjnym, a jako identyfikator wystarczy PESEL.
Przy aucie zagranicznym, z leasingu albo z wypożyczalni spisz dane bez względu na to, czy wzywacie policję. Od kierowcy auta z zagraniczną rejestracją żądaj dowodu rejestracyjnego i zielonej karty albo zagranicznej polisy.
Przebieg kolizji
Zaznacz, co robił sprawca: cofał, zmieniał pas, nie ustąpił pierwszeństwa, najechał na tył, wyjeżdżał z miejsca parkingowego lub posesji, otworzył drzwi albo inne. W 3 wierszach opisz kierunki jazdy i manewry obu aut, na przykład: „Pojazd 1 wyjeżdżał tyłem z miejsca parkingowego i uderzył w lewy bok pojazdu 2 jadącego alejką”. Przy kolizji na parkingu druk wypełniasz tak samo jak przy kolizji na drodze. Opis musi zgadzać się z tym, do czego sprawca się przyznaje. Jeśli jedno przeczy drugiemu, ubezpieczyciel może poprosić o dodatkowe wyjaśnienia i dłużej rozpatrywać szkodę.
Uszkodzenia, świadkowie i szkic
Dla każdego auta zaznacz miejsce uderzenia (przód, tył, lewy albo prawy bok) i opisz widoczne uszkodzenia słowami, na przykład: pęknięty tylny zderzak, wgniecione drzwi kierowcy. Osobno wpisz inne uszkodzone mienie, takie jak ogrodzenie, znak albo rzeczy w aucie. Wpisz świadków z numerami telefonów (druk ma miejsce na 2 osoby) i zaznacz, czy zrobiliście zdjęcia. W polu szkicu narysuj jezdnię, pasy, znaki, kierunki jazdy strzałkami i miejsce zderzenia krzyżykiem. Na parkingu dorysuj miejsca postojowe.
Oświadczenie sprawcy i podpisy
Sprawca jako kierujący pojazdem 1 oświadcza, że ponosi winę za kolizję, składa oświadczenie dobrowolnie i w stanie trzeźwości oraz zobowiązuje się niezwłocznie zawiadomić swojego ubezpieczyciela. Podpisują obaj kierowcy. Sporządźcie 2 egzemplarze: oryginał zabiera poszkodowany, kopię sprawca. Jeśli macie tylko jeden druk, przepiszcie jego treść na kartkę i podpiszcie oba egzemplarze.
Uwaga: Nie dopisujcie kwot, zapłaty „do ręki” ani zrzeczenia się roszczeń. Takie ustalenia należą do ugody w sprawie kolizji drogowej, a oświadczenie ma tylko opisać zdarzenie i winę.
Co dalej po wypełnieniu?
- Poszkodowany zgłasza szkodę do ubezpieczyciela sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych) i dołącza oryginał oświadczenia oraz zdjęcia. Jeśli ubezpieczyciel poszkodowanego prowadzi bezpośrednią likwidację szkody (BLS) i sam rozpatruje szkody swoich klientów z OC sprawcy, poszkodowany może zgłosić szkodę u swojego ubezpieczyciela.
- Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie co do zasady w ciągu 30 dni od zgłoszenia (art. 14 tej ustawy). Poszkodowany nie powinien naprawiać auta przed oględzinami.
- Sprawca niezwłocznie zawiadamia swojego ubezpieczyciela (art. 16 ust. 2) i potwierdza okoliczności, gdy likwidator się z nim skontaktuje.
- Jeśli później okaże się, że sprawca był nietrzeźwy albo nie miał uprawnień, ubezpieczyciel i tak wypłaci odszkodowanie poszkodowanemu, ale może żądać od sprawcy zwrotu tej kwoty, czyli regresu (art. 43 tej ustawy).
- Obaj kierowcy zachowują swój egzemplarz i zdjęcia do zakończenia likwidacji.
Najczęstsze pytania
Czy świadkowie muszą podpisać oświadczenie?
Nie, podpisują je tylko kierowcy. Dane świadków wpisujesz po to, żeby ubezpieczyciel mógł się z nimi skontaktować, gdy sprawca później zmieni wersję.
Czy oświadczenie musi być na tym druku?
Nie, ubezpieczyciel przyjmie oświadczenie na zwykłej kartce, jeśli zawiera komplet danych: obu kierowców, pojazdy, polisy OC, przebieg kolizji, przyznanie winy przez sprawcę i podpisy. Gotowy druk przydaje się w stresie, bo pokazuje, czego nie pominąć.
Co zrobić, gdy sprawca nie ma OC?
Najpierw sprawdź polisę sprawcy w bazie UFG (krok 2). Jeśli jej nie ma, wezwij policję i zgłoś szkodę do UFG za pośrednictwem dowolnego ubezpieczyciela oferującego OC komunikacyjne.
Czy sprawca straci zniżki w OC?
Zwykle tak. Po wypłacie odszkodowania z jego OC ubezpieczyciel obniża zniżki przy kolejnej polisie, a o skali decyduje taryfa towarzystwa. Jeśli sprawca woli zapłacić poszkodowanemu z własnych pieniędzy i nie zgłaszać szkody z OC, strony spisują osobną ugodę.
Czy bez policji uniknę mandatu?
Nie ma takiej gwarancji. Gdy policja nie przyjeżdża, zwykle nikt nie wystawia mandatu, ale to praktyka, a nie reguła. Oświadczenie nie zwalnia sprawcy z odpowiedzialności za wykroczenie.
Czym różni się od wspólnego oświadczenia kierowców?
W oświadczeniu sprawcy kolizji jeden kierowca przyznaje się do winy. We wspólnym oświadczeniu o uszkodzeniu samochodu obaj opisują fakty i mogą zostawić winę nieustaloną; wtedy rozstrzyga ją ubezpieczyciel, a w sporze sąd.
Źródła
- Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym, art. 44 (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, art. 14, 16, 19, 21 i 43 (t.j. Dz.U. 2026 poz. 783, stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, art. 415 i 436 (t.j. Dz.U. 2026 poz. 795, stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 20 maja 1971 r. Kodeks wykroczeń, art. 86 (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, art. 177 (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ministerstwo Cyfryzacji, od 1 października pojedziesz bez dowodu rejestracyjnego(gov.pl)
- Pomorski Urząd Wojewódzki, od 5 grudnia prawo jazdy może zostać w domu(gdansk.uw.gov.pl)
- Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, sprawdzenie polisy OC po numerze rejestracyjnym (stan na 2026-11-06)(ufg.pl)
Wzór ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przed złożeniem pisma sprawdź wymagania ubezpieczyciela lub urzędu, do którego je kierujesz.
Szukasz ubezpieczenia?
Porównamy oferty 20+ towarzystw i wybierzemy polisę dopasowaną do Twojej sytuacji, bez dodatkowych opłat.