Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Kiedy i do czego służy oświadczenie sprawcy kolizji drogowej?
PDF DOCX
Szkody i odszkodowania
Ugoda po kolizji drogowej – wzór PDF i DOCX, z OC sprawcy lub bez
Ugoda po kolizji drogowej to umowa, w której sprawca i poszkodowany ustalają, kto pokryje szkodę w aucie: sprawca sam, zapłatą lub naprawą, czy jego ubezpieczyciel z OC. Wzór obejmuje te 3 warianty i wyłącza z ugody szkody na osobie.
Kiedy i do czego służy ugoda po kolizji drogowej?
Na parkingu ktoś zahaczył o Twój zderzak, szkoda jest niewielka, a sprawca proponuje, że zapłaci z własnej kieszeni, żeby nie stracić zniżek na OC. Albo odwrotnie: to Ty jesteś sprawcą i wolisz rozliczyć stłuczkę gotówką. W obu sytuacjach samo oświadczenie sprawcy nie wystarczy, bo opisuje tylko przebieg zdarzenia. Ugoda określa też kwotę albo sposób naprawy, termin i skutek braku zapłaty.
Ugodę regulują art. 917-918 Kodeksu cywilnego. Strony czynią w niej sobie wzajemne ustępstwa, a uchylić się od niej z powodu błędu można tylko wtedy, gdy obie strony uznawały jakiś fakt za pewny, a okazał się błędny. Nowe dowody, na przykład późniejsze odkrycie, że naprawa kosztuje więcej, nie wystarczą. Dlatego nasz wzór ogranicza zrzeczenie się roszczeń do uszkodzeń opisanych w § 3 i wyraźnie wyłącza szkody na osobie oraz uszkodzenia, których strony nie mogły stwierdzić przy podpisaniu.
Ugodę zawieraj tylko wtedy, gdy nikt nie odniósł obrażeń. Jeśli ktokolwiek odniósł obrażenia, uczestnicy mają obowiązek wezwać policję i pogotowie (art. 44 ust. 2 Prawa o ruchu drogowym), a zdarzenie z obrażeniami trwającymi powyżej 7 dni jest wypadkiem (art. 177 Kodeksu karnego). W takiej sytuacji zgłoś szkodę do ubezpieczyciela sprawcy.
Poszkodowany zachowuje roszczenie bezpośrednie do zakładu ubezpieczeń sprawcy (art. 19 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a kwota uzgodniona bez zgody zakładu go nie wiąże (art. 21 ust. 1). Potwierdził to Sąd Najwyższy w sprawie I CSKP 76/21. Zobowiązanie poszkodowanego, że nie zgłosi szkody z OC, działa więc tylko między stronami: jeśli je złamie, odpowiada wobec sprawcy, ale ubezpieczyciel i tak musi rozpatrzyć zgłoszenie.
Sprawca powinien zawiadomić swój zakład ubezpieczeń o zdarzeniu także przy rozliczeniu prywatnym (art. 16 ust. 2 ustawy).
Który wariant wybrać? Zależy od tego, co wiesz o szkodzie w chwili podpisu:
- A1, zapłata kwoty: szkoda jest widoczna i w pełni znana, masz wycenę z warsztatu albo od rzeczoznawcy, a uzgodniona kwota ją pokrywa.
- A2, naprawa w warsztacie: nikt jeszcze nie zna kosztu naprawy. Ryzyko wyższego kosztu ponosi wtedy sprawca, bo to on opłaca naprawę.
- B, likwidacja z OC sprawcy: mogą być uszkodzenia ukryte, szkody nie da się wycenić, sprawca nie ma pieniędzy od ręki albo nie ufasz, że zapłaci w terminie. Ugodę warto spisać i tu, bo sprawca może się w niej zobowiązać do dopłaty różnicy między odszkodowaniem a kosztem naprawy.
Jako poszkodowany nie wpisuj kwoty w A1, dopóki nie masz wyceny. Jeśli po podpisaniu warsztat policzy więcej za uszkodzenia z § 3, nowy kosztorys nie pozwoli uchylić się od ugody.
Jako sprawca płacisz prywatnie po to, żeby ubezpieczyciel nie wypłacał odszkodowania z Twojej polisy. Ma to sens tylko wtedy, gdy kwota opiera się na wycenie i jest spisana w ugodzie. Bez tego nie udowodnisz, za co zapłaciłeś, gdy poszkodowany mimo to zgłosi szkodę z OC, i stracisz pieniądze oraz zniżki.
Jak wypełnić ugodę po kolizji drogowej krok po kroku?
Przygotuj dowody rejestracyjne obu aut, numery polis OC, oświadczenie sprawcy kolizji spisane na miejscu, zdjęcia uszkodzeń i, jeśli już go masz, kosztorys z warsztatu. Numer polisy sprawcy sprawdzisz po numerze rejestracyjnym w bazie Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. Kroki odpowiadają paragrafom wzoru.
Strony (§ 1)
Wpisz dane sprawcy: imię i nazwisko, adres, telefon lub e-mail, markę i numer rejestracyjny pojazdu, posiadacza pojazdu (jeśli sprawca nie jechał własnym autem), nazwę zakładu ubezpieczeń, numer polisy OC i datę jej ważności. Potem wpisz te same dane poszkodowanego, bez polisy. Jeśli auto poszkodowanego należy do innej osoby, do banku przy kredycie albo do leasingodawcy, wpisz właściciela w osobnym wierszu; on także podpisuje ugodę albo dołącza pisemną zgodę. PESEL nie jest potrzebny do ważności ugody, ale numer rejestracyjny i numer polisy OC sprawcy przydadzą się przy zgłoszeniu szkody z OC.
Zdarzenie (§ 2)
Podaj datę, godzinę i miejsce kolizji, a w 2 wierszach opisz przebieg: kierunek jazdy, manewry, co w co uderzyło. Punkt 2 przypisuje odpowiedzialność sprawcy i odsyła do jego oświadczenia (załącznik nr 1), więc nie przepisuj całego opisu. W punkcie 3 zaznacz oświadczenia: nikt nie odniósł obrażeń, policji nie wzywano albo policja była na miejscu (z numerem sprawy), sprawca był trzeźwy, w kolizji nie brały udziału inne pojazdy. Jeśli któregoś pola nie możesz uczciwie zaznaczyć, ta ugoda nie jest właściwym rozwiązaniem.
Szkoda (§ 3)
Wymień wszystkie widoczne uszkodzenia auta i innych rzeczy, na przykład fotelika czy telefonu, a zdjęcia, kosztorys albo wycenę dołącz jako załącznik nr 2. To, co tu wpiszesz, wyznacza granicę zrzeczenia się roszczeń w wariancie A, więc pisz konkretnie, element po elemencie: zderzak przedni, lewa lampa, błotnik przedni lewy.
Jako poszkodowany nie wpisuj ogólników w rodzaju „uszkodzony przód” ani formuł „wszelkie szkody” czy „całość szkody”, bo zrzeczenie się wszelkich roszczeń bywa uznawane za obejmujące także późniejsze następstwa. Jako sprawca sprawdź, czy lista zgadza się ze zdjęciami w załączniku nr 2 i nie obejmuje starszych uszkodzeń, bo po podpisaniu nie podważysz ugody nowymi dowodami. Wszystko, czego nie widać przy podpisaniu, a wyjdzie dopiero przy naprawie, zostaje poza ugodą.
Sposób naprawienia szkody (§ 4, 1 wariant do wyboru)
Zaznacz jeden z 3 wariantów. Wariant A1: sprawca płaci kwotę wpisaną cyframi i słownie, gotówką przy podpisaniu (podpis poszkodowanego jest wtedy pokwitowaniem) albo przelewem na wskazany rachunek w terminie, który wpisujesz. Wariant A2: sprawca zleca i opłaca naprawę w konkretnym warsztacie do wskazanej daty, a poszkodowany potwierdza odbiór auta na piśmie. W obu wariantach A poszkodowany uznaje roszczenia wobec sprawcy za zaspokojone dopiero z chwilą otrzymania pieniędzy albo odbioru naprawionego auta. Jeśli sprawca nie wykona ugody w terminie, poszkodowany może zgłosić szkodę z OC sprawcy i dochodzić jej na zasadach ogólnych.
Wariant B wybierz, gdy szkoda ma być zlikwidowana z OC sprawcy, a ugoda ma tylko utrwalić okoliczności i zobowiązać sprawcę do współpracy. Opcjonalnie sprawca może zobowiązać się do dopłaty różnicy między odszkodowaniem a kosztem naprawy z faktury, do limitu, który wpisujesz, w 14 dni od przedstawienia faktury i decyzji ubezpieczyciela.
Postanowienia końcowe i podpisy (§ 5)
Jeśli byli świadkowie, wpisz ich dane i telefony. Ugodę sporządzasz w 2 egzemplarzach, a załączniki numerujesz: nr 1 oświadczenie sprawcy, nr 2 zdjęcia lub wycena, nr 3 dowolny inny dokument, na przykład potwierdzenie przelewu. Podpisują sprawca i poszkodowany, a w trzecim polu właściciel pojazdu, jeśli jest nim ktoś inny niż poszkodowany. Zmiany ugody wymagają formy pisemnej.
Uwaga: W wariancie A1 z zapłatą gotówką nie podpisuj ugody przed otrzymaniem pieniędzy, bo Twój podpis jest w tym wariancie pokwitowaniem odbioru. Przy przelewie wpisz realny termin i zachowaj potwierdzenie przelewu jako załącznik nr 3.
Co dalej po wypełnieniu?
- Sprawca i poszkodowany zabierają po jednym egzemplarzu z kompletem załączników. Sprawdź, czy zaznaczono dokładnie 1 wariant w § 4 i czy właściciel pojazdu, jeśli jest inny niż poszkodowany, podpisał ugodę albo dołączył zgodę.
- Sprawca zawiadamia swój zakład ubezpieczeń o zdarzeniu (art. 16 ust. 2 ustawy), także po rozliczeniu prywatnym. Zawiadomienie to nie to samo co wniosek o zwrot kwoty zapłaconej poszkodowanemu w wariancie A; zakład zwróci najwyżej tyle, ile sam uznałby za należne. Jako sprawca sprawdź w OWU i taryfie swojej polisy, czy zawiadomienie albo zwrot wpływa na zniżki.
- Przy wariancie B poszkodowany zgłasza szkodę do ubezpieczyciela sprawcy z kopią ugody i oświadczenia sprawcy. Ubezpieczyciel ma zasadniczo 30 dni od zawiadomienia na wypłatę (art. 14 ust. 1 ustawy).
- Przy wariancie A pilnuj terminu zapłaty albo naprawy. Po jego upływie bez świadczenia zgłoś szkodę z OC sprawcy; roszczenie przedawnia się po 3 latach od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i sprawcy (art. 442¹ Kodeksu cywilnego).
- Zachowaj ugodę, oświadczenie sprawcy, zdjęcia i dowód zapłaty przynajmniej do upływu przedawnienia.
Najczęstsze pytania
Czy po ugodzie mogę iść do ubezpieczyciela sprawcy?
Formalnie tak, bo ugoda nie wiąże ubezpieczyciela i nie odbiera poszkodowanemu roszczenia bezpośredniego z art. 19 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Jeśli jednak sprawca wykonał ugodę, a Ty mimo to zgłosisz tę samą szkodę z OC, łamiesz zobowiązanie wobec sprawcy i odpowiadasz wobec niego za szkodę, na przykład utracone zniżki. Uszkodzenia ukryte i szkody na osobie możesz zgłosić z OC bez łamania ugody, bo ugoda ich nie obejmuje.
Co zrobić, gdy ból szyi pojawił się tydzień po kolizji?
Zgłoś szkodę na osobie do ubezpieczyciela sprawcy. Nasz wzór wyłącza szkody na osobie z ugody, więc rozliczenie prywatne za zderzak nie zamyka roszczeń o leczenie, zadośćuczynienie czy utracony zarobek. Zachowaj dokumentację medyczną od pierwszej wizyty.
Czy sprawca musi powiadomić swoje towarzystwo, gdy zapłacił gotówką?
Tak, art. 16 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych nakazuje sprawcy zawiadomić swój zakład ubezpieczeń o zdarzeniu. Za brak zawiadomienia zakład może żądać od sprawcy zwrotu części odszkodowania, ale tylko przy winie umyślnej lub rażącym niedbalstwie (art. 17 ustawy). Zgłoszenie chroni też sprawcę, gdyby poszkodowany mimo ugody zgłosił szkodę z OC. Czy samo zawiadomienie bez wypłaty z OC wpływa na zniżki, sprawdź w OWU i taryfie swojej polisy.
Czy od pieniędzy z ugody trzeba zapłacić podatek?
Możliwe, że tak, bo odszkodowanie z ugody pozasądowej nie korzysta ze zwolnienia z PIT, które obejmuje odszkodowania wynikające z przepisów i ugód sądowych (art. 21 ust. 1 pkt 3 lit. g ustawy o PIT). Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej w interpretacjach indywidualnych traktuje kwotę z ugody pozasądowej jako przychód. Jak ocenić sam zwrot rzeczywistego kosztu naprawy, nie jest jednoznaczne, dlatego przy wyższych kwotach sprawdź to z doradcą podatkowym.
Kiedy nie rozliczać kolizji ugodą?
Nie rozliczaj kolizji ugodą, gdy ktokolwiek odniósł obrażenia, gdy sprawca był pod wpływem alkoholu lub środków odurzających albo uciekł z miejsca zdarzenia, a także gdy w zdarzeniu brały udział inne pojazdy lub osoby spoza ugody. Przy rannych trzeba wezwać policję i pogotowie, a zdarzenie może okazać się wypadkiem. Przy nietrzeźwości lub ucieczce sprawcy zakład, który wypłaci odszkodowanie z OC, może potem dochodzić tej kwoty od sprawcy (art. 43 ustawy), także gdy poszkodowany zgłosił szkodę mimo ugody. Innych pojazdów i osób ugoda nie obejmuje, więc ich roszczenia zostają otwarte.
Czym ugoda różni się od oświadczenia sprawcy kolizji?
Oświadczenie sprawcy opisuje przebieg zdarzenia i wskazuje winnego; jest załącznikiem do ugody i podstawą zgłoszenia szkody z OC. Ugoda dodaje rozliczenie: kwotę albo sposób naprawy, termin, zrzeczenie się roszczeń w granicach opisanej szkody i skutek niewykonania. Bez ugody zapłata gotówką opiera się tylko na słowie.
Źródła
- Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, art. 442¹, 917 i 918 (t.j. Dz.U. 2026 poz. 795, stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, art. 14, 16, 17, 19, 21 i 43 (t.j. Dz.U. 2026 poz. 783, stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym, art. 44 (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, art. 177 (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, art. 21 ust. 1 pkt 3 lit. g (stan na 2026-11-06)(isap.sejm.gov.pl)
- Sąd Najwyższy, wyrok w sprawie I CSKP 76/21 (ugoda poszkodowanego ze sprawcą a odpowiedzialność ubezpieczyciela)(sn.pl)
- Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, sprawdzenie polisy OC po numerze rejestracyjnym (stan na 2026-11-06)(ufg.pl)
Wzór ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przed złożeniem pisma sprawdź wymagania ubezpieczyciela lub urzędu, do którego je kierujesz.
Szukasz ubezpieczenia?
Porównamy oferty 20+ towarzystw i wybierzemy polisę dopasowaną do Twojej sytuacji, bez dodatkowych opłat.