Wniosek o odszkodowanie za dziurę w drodze – wzór PDF i DOCX

Jak wypełnić wniosek o odszkodowanie za dziurę w drodze krok po kroku?

Na miejscu zrób zdjęcia ubytku i uszkodzeń (z datą i lokalizacją w metadanych), zmierz ubytek, wezwij policję lub straż miejską i spisz świadków. Potem przygotuj nagranie z wideorejestratora, numer notatki, fakturę albo kosztorys naprawy i dowód rejestracyjny. Nie zwlekaj: po załataniu ubytku jego rozmiar udowodnisz już tylko zdjęciami, nagraniem i notatką. Kroki poniżej idą w kolejności sekcji wzoru.

Poszkodowany

Wpisz imię i nazwisko (albo nazwę firmy), adres do korespondencji, telefon i e-mail. Jeśli właścicielem pojazdu jest ktoś inny (współwłaściciel, leasingodawca, bank) albo auto prowadził inny kierowca, wpisz ich w osobnych wierszach. Typowy błąd: adres zameldowania zamiast adresu, pod którym odbierasz pocztę.

Adresat - zarządca drogi

Wpisz organ i jednostkę, która faktycznie zajmuje się drogą, z adresem, np. „Prezydent Miasta X - Zarząd Dróg Miejskich w X” albo „Zarząd Powiatu Y - Zarząd Dróg Powiatowych w Y”. Przy szkodzie na parkingu albo drodze osiedlowej adresatem jest właściciel lub zarządca terenu (spółdzielnia, wspólnota, sklep), a nie gmina.

Zdarzenie

Podaj datę i godzinę, drogę (numer lub ulicę), kilometraż albo najbliższy adres, kierunek jazdy, pas ruchu i ewentualnie współrzędne GPS ze zdjęcia. Opisz wymiary ubytku (długość, szerokość, głębokość), zmierzone albo oszacowane z punktem odniesienia na zdjęciu, oraz markę, model i numer rejestracyjny auta. W wierszu o prędkości podaj 2 wartości: z jaką jechałeś i jaka była dopuszczalna, bo dopiero zestawienie obu wartości pokazuje, że jechałeś w limicie. Zaznacz warunki (pogoda, oświetlenie, pora dnia, natężenie ruchu) oraz to, czy przed ubytkiem stał znak A-11 lub zabezpieczenie. Wpisz też jednostkę policji lub straży miejskiej z numerem notatki oraz świadków z telefonami. W 3 wierszach opisu przebiegu wyjaśnij, dlaczego nie dało się ominąć dziury: zmrok, woda w ubytku, pojazd na sąsiednim pasie.

Uzasadnienie odpowiedzialności zarządcy

Wzór ma gotowe akapity o obowiązkach zarządcy (art. 20 ustawy o drogach publicznych), winie (art. 415 KC), zakresie odszkodowania (art. 361 § 2 i 363 § 1 KC) i braku przyczynienia. Ty wypełniasz jedno pole: na czym polegało zaniechanie. Wpisz argumenty, które możesz udowodnić: ubytek nie był oznakowany ani zabezpieczony, istniał od dłuższego czasu (zdjęcia z wcześniejszych dni, relacje mieszkańców, wcześniejsze zgłoszenia do urzędu), był niewidoczny w chwili zdarzenia. Bez konkretów w tym polu wniosek łatwo odrzucić.

Szkoda i roszczenie

Opisz uszkodzenia, na przykład: rozcięta opona przednia prawa, pęknięta felga, uszkodzony wahacz. Tabela roszczeń ma 4 pozycje: naprawa, holowanie, pojazd zastępczy oraz opinia rzeczoznawcy lub inne koszty. Przy każdej wpisz kwotę i dokument (faktura, kosztorys, umowa najmu), a sumę w wierszu RAZEM. Niżej zaznacz jeden wariant żądania. Jeśli naprawiasz auto od razu, zaznacz kwotę RAZEM według załączonych dokumentów, a kosztorys przygotuj jeszcze przed naprawą. Jeśli możesz poczekać, zaznacz kwotę do ustalenia po oględzinach i podaj adres, pod którym rzeczoznawca obejrzy auto. Wpisz numer rachunku. Prośba o stanowisko w 30 dni (termin wyznaczony przez Ciebie, nie ustawowy) i o wskazanie ubezpieczyciela oraz zapowiedź wezwania do zapłaty i pozwu są już we wzorze.

Oświadczenia i załączniki

Wzór ma 4 oświadczenia. Pierwsze: dane są prawdziwe, a pojazd był sprawny (stan opon i zawieszenia nie przyczynił się do szkody). Drugie: czy szkodę zgłosiłeś z autocasco lub innemu podmiotowi (jeśli tak, wpisz nazwę i numer szkody), żeby ubezpieczyciel zarządcy wiedział, czy nie pokryto jej już z innej polisy. Trzecie: status VAT (brak prawa do odliczenia, odliczenie w części albo w całości). Czwarte: adres oględzin auta i zobowiązanie do zachowania wymienionych części; uszkodzonej opony ani felgi nie wyrzucaj do końca sprawy, bo ubezpieczyciel może chcieć je obejrzeć. W załącznikach zaznacz tylko to, co dołączasz. Na górze wpisz miejscowość i datę, na dole się podpisz.

Co dalej po wypełnieniu?

1. Podpisz wniosek. Jeśli działasz za właściciela pojazdu, dołącz pełnomocnictwo. Przy aucie w leasingu albo na kredyt sprawdź w umowie, kto dochodzi odszkodowania.
2. Wyślij pismo listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, przez e-Doręczenia albo złóż osobiście w biurze podawczym z prośbą o pieczęć wpływu na kopii. Część zarządów przyjmuje też e-maile; sprawdź na stronie urzędu.
3. Zarządca zwykle przekazuje wniosek swojemu ubezpieczycielowi. Dodatkowe dokumenty, o które poprosi, dosyłaj bez zwłoki. Ubezpieczyciel ma 30 dni od zawiadomienia o szkodzie na wypłatę, a gdy wyjaśnienie okoliczności trwa dłużej, płaci w ciągu 14 dni od ich wyjaśnienia; część bezsporną musi wypłacić w 30 dni (art. 817 KC).
4. Jeśli po 30 dniach wyznaczonych we wniosku nie masz stanowiska zarządcy ani informacji, do którego ubezpieczyciela trafiła sprawa, zapytaj zarządcę o nazwę zakładu i numer szkody. Gdy nadal milczy, wyślij mu wezwanie do zapłaty z wyznaczonym terminem.
5. Jeśli ubezpieczyciel odmówi albo zaniży kwotę, złóż do niego reklamację. Masz do niej prawo jako uprawniony z umowy ubezpieczenia (ustawa o rozpatrywaniu reklamacji): odpowiedź w 30 dni, w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni, jeśli ubezpieczyciel wcześniej poinformuje Cię o opóźnieniu, a brak odpowiedzi w terminie oznacza uznanie reklamacji. Kolejne kroki to wniosek do Rzecznika Finansowego i pozew przeciwko zarządcy lub jego ubezpieczycielowi.
6. Zachowaj kopię wniosku, potwierdzenie nadania, zdjęcia w oryginalnej rozdzielczości i uszkodzone części. Roszczenie przedawnia się z upływem 3 lat od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i o osobie odpowiedzialnej, nie później niż 10 lat od zdarzenia (art. 442¹ § 1 KC).