Wniosek o odszkodowanie za utratę wartości pojazdu – wzór PDF i DOCX

Jak wypełnić wniosek o odszkodowanie za utratę wartości pojazdu krok po kroku?

Najpierw przeczytaj decyzję ubezpieczyciela o odszkodowaniu za naprawę. Jeśli ubezpieczyciel napisał w niej, że ubytku wartości nie stwierdził albo odmówił jego wypłaty, masz już decyzję w tej sprawie i właściwym pismem jest reklamacja, nie to zgłoszenie. Jeśli o utracie wartości nie ma w niej ani słowa, wypełniaj ten wzór.

Przygotuj tę decyzję (jest w niej numer szkody i polisy sprawcy), dowód rejestracyjny, fakturę za naprawę albo kosztorys ubezpieczyciela, a jeśli zleciłeś wycenę, także opinię rzeczoznawcy z fakturą. Kroki poniżej idą w kolejności sekcji wzoru, a miejscowość i datę na górze pisma uzupełnij na końcu.

Poszkodowany

Wpisz imię i nazwisko (lub nazwę firmy), adres do korespondencji oraz telefon i e-mail. Jeśli auto ma współwłaściciela albo jest w leasingu, wpisujesz swoje dane, a zgodę współwłaściciela lub dyspozycję finansującego dołączasz w załącznikach. Bez tego ubezpieczyciel może wstrzymać wypłatę albo zażądać uzupełnienia.

Adresat i oznaczenie sprawy

Wpisz nazwę i adres zakładu ubezpieczeń OC sprawcy, numer szkody, numer polisy OC sprawcy i datę zdarzenia. Zwykle znajdziesz te dane w decyzji o wypłacie za naprawę. Numer szkody jest najważniejszy, bo dzięki niemu likwidator dołączy pismo do istniejących akt, zamiast otwierać nową sprawę.

Przy naprawie bezgotówkowej w warsztacie numer szkody i polisy sprawcy są w kosztorysie albo w korespondencji z likwidatorem. Jeśli nie masz ich wcale, poproś warsztat o kopię rozliczenia albo zapytaj infolinię ubezpieczyciela, podając numer rejestracyjny i datę zdarzenia.

Pojazd

Przepisz z dowodu rejestracyjnego markę i model, numer rejestracyjny, VIN oraz rok produkcji i datę pierwszej rejestracji. Dopisz przebieg w dniu zdarzenia, przepisany z protokołu oględzin albo kosztorysu ubezpieczyciela, żeby zgadzał się z aktami szkody.

W wierszu o uszkodzeniach wymień elementy nadwozia dotknięte szkodą i zakres naprawy (wymiana, lakierowanie). Zaznacz, czy przed zdarzeniem pojazd był bezwypadkowy, czy był już naprawiany po szkodzie. W drugim wypadku wpisz zakres tej naprawy, bo rzeczoznawca może wykryć wcześniejszą szkodę, a jej zatajenie podważy wiarygodność roszczenia.

Zaznacz też, czy naprawa została wykonana (faktura), czy rozliczasz ją kosztorysem. To, czy i w jakiej wysokości odszkodowanie za samą naprawę obejmuje VAT, zależy od Twojego statusu podatkowego (zasady wyjaśnia uchwała SN III CZP 32/24 z 24 września 2025 r.). Status wskazujesz w osobnym oświadczeniu o odliczeniu VAT, które dołączasz do akt szkody.

Treść zgłoszenia

Akapit opisujący roszczenie jest we wzorze gotowy. Zaznacz jeden z 2 wariantów żądania: wypłatę konkretnej kwoty ustalonej w załączonej opinii rzeczoznawcy (wpisz ją cyframi i słownie) albo ustalenie i wypłatę należnej kwoty przez ubezpieczyciela z przedstawieniem pełnego wyliczenia.

Jeśli nie masz jeszcze opinii, zacznij od drugiego wariantu. Ubezpieczyciel musi wtedy policzyć ubytek i pokazać wyliczenie, a Ty nic nie płacisz z góry. Opinię zlecaj dopiero, gdy odmówi albo zaniży kwotę. Wtedy łatwiej wykazać, że była niezbędna, a jej koszt dochodzisz w reklamacji. Pierwszy wariant wybierz, gdy opinię już masz, i zaznacz dodatkowo zwrot jej kosztu, wpisując kwotę z faktury.

Na końcu wpisz numer rachunku i jego właściciela. Zdanie o terminie 30 dni i odsetkach za opóźnienie jest już w piśmie.

Załączniki i podpis

Zaznacz dokumenty, które dołączasz: opinię rzeczoznawcy, decyzję o odszkodowaniu za naprawę, fakturę za naprawę lub kosztorys, fakturę za opinię, kopię dowodu rejestracyjnego i zdjęcia, zgodę współwłaściciela lub dyspozycję finansującego, a jeśli działasz za właściciela, pełnomocnictwo. Pismo podpisz jako poszkodowany.

Co dalej po wypełnieniu?

1. Podpisz pismo. Jeśli działasz za właściciela, dołącz pełnomocnictwo; przy współwłasności dołącz zgodę współwłaściciela na wypłatę, a przy leasingu dyspozycję finansującego.
2. Wyślij zgłoszenie e-mailem na adres do korespondencji w sprawie szkody (z numerem szkody w temacie) albo listem poleconym. Zachowaj wysłaną wiadomość lub potwierdzenie nadania.
3. Ubezpieczyciel ma 30 dni od otrzymania zgłoszenia na wypłatę. Gdy wyjaśnienie okoliczności trwa dłużej, płaci w 14 dni od ich wyjaśnienia, nie później niż 90 dni od zgłoszenia (art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Po upływie terminu wypłaty, zwykle od 31. dnia, należą się ustawowe odsetki za opóźnienie (art. 481 KC).
4. Odmowę albo zaniżenie kwoty kwestionujesz reklamacją. Ubezpieczyciel odpowiada na nią w 30 dni, w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni po uprzedzeniu, a brak odpowiedzi w terminie oznacza uznanie reklamacji. Po nieuwzględnionej reklamacji możesz wystąpić do Rzecznika Finansowego albo do sądu.
5. Pilnuj przedawnienia: 3 lata od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i o sprawcy, nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia (art. 442¹ § 1 KC); przy szkodzie z przestępstwa 20 lat. Zgłoszenie roszczenia ubezpieczycielowi przerywa bieg przedawnienia; po przerwie przedawnienie liczy się na nowo od pisemnej decyzji ubezpieczyciela (art. 819 § 4 KC).