Szkody i odszkodowania

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie ZUS po wypadku przy pracy – wzór

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS składasz po wypadku przy pracy lub chorobie zawodowej, gdy po zakończonym leczeniu został stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu. ZUS nie ma własnego druku, więc wzór zbiera wymagane dane i załączniki w jednym piśmie.

Aktualizacja: 6.11.2026
Stan prawny: 6.11.2026
Wersja 1.3
Bezpłatnie, bez rejestracji

Kiedy i do czego służy wniosek o jednorazowe odszkodowanie?

Jeśli po wypadku przy pracy albo chorobie zawodowej zakończyłeś leczenie i rehabilitację, a pozostał stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, możesz ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego (warunki i wyłączenia znajdziesz niżej). Reguluje je ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa). Osobny wariant świadczenia przysługuje rodzinie osoby zmarłej wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

ZUS nie ma urzędowego druku tego wniosku. Rozporządzenie w sprawie orzekania o uszczerbku na zdrowiu wymaga jedynie, by pismo zawierało PESEL ubezpieczonego oraz NIP i REGON płatnika składek. Dlatego nasz wzór to zwykłe pismo z 4 wariantami żądania (wypadek, choroba zawodowa, pogorszenie stanu zdrowia, śmierć ubezpieczonego), 2 wariantami adresata, oświadczeniami i tabelą załączników z podziałem na obowiązkowe i „jeśli dotyczy”.

Miejsce złożenia pisma zależy od tytułu ubezpieczenia. Pracownik i zleceniobiorca składają wniosek u płatnika składek (pracodawcy lub zleceniodawcy), który kompletuje dokumentację i przekazuje ją do ZUS. Bezpośrednio w oddziale ZUS właściwym dla miejsca zamieszkania składają go: osoba prowadząca działalność, osoba z nią współpracująca, członek rodziny zmarłego oraz osoba, której płatnik już nie istnieje. Bezpośrednio do ZUS trafia też wniosek o zwiększenie odszkodowania po pogorszeniu stanu zdrowia.

Wysokość świadczenia zależy od procentu uszczerbku orzeczonego przez lekarza orzecznika ZUS. Kwoty zmieniają się co roku 1 kwietnia. Tabela pokazuje stawki z obwieszczenia ministra obowiązujące do 31 marca 2027 r.

Tytuł	Kwota
za każdy 1% stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu	1 781 zł
dodatek przy całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji	31 162 zł
dla małżonka lub dziecka zmarłego ubezpieczonego	160 264 zł
dla innego członka rodziny zmarłego	80 132 zł

Liczy się stawka z dnia decyzji ZUS, nie z dnia wypadku. Przy orzeczonym uszczerbku 10% odszkodowanie wynosi 17 810 zł, jeśli decyzja zapadnie do 31 marca 2027 r.

Gdy po zmarłym uprawnionych jest kilka osób, kwota bazowa z tabeli rośnie o 31 162 zł na każdą kolejną osobę (warianty dla małżonka z dziećmi i innych członków rodziny opisuje art. 14 ustawy wypadkowej). Całość ZUS dzieli między uprawnionych po równo.

Zanim wypełnisz wzór, sprawdź 3 warunki:

zdarzenie musi być wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową; wypadek w drodze do pracy lub z pracy nie daje prawa do tego świadczenia;
przy wypadku potrzebujesz protokołu powypadkowego (pracownik) albo karty wypadku (pozostali ubezpieczeni) lub prawomocnego wyroku sądu pracy ustalającego wypadek, bo bez takiego dokumentu ZUS odmawia świadczenia (art. 22 ustawy wypadkowej); przy chorobie zawodowej jego miejsce zajmuje decyzja państwowego inspektora sanitarnego;
jeśli prowadzisz działalność i w dniu wypadku miałeś zadłużenie składkowe wyższe niż 1% minimalnego wynagrodzenia, odszkodowanie dostaniesz dopiero po spłacie; dług spłać w ciągu 6 miesięcy od wypadku (przy chorobie zawodowej: od złożenia wniosku), inaczej prawo do świadczenia przedawnia się (art. 6 ust. 2 i 3).

Świadczenie nie przysługuje też, gdy wyłączną przyczyną wypadku było Twoje umyślne lub rażąco niedbałe naruszenie przepisów o ochronie życia i zdrowia albo gdy w znacznym stopniu przyczyniłeś się do wypadku, będąc nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających (art. 21).

Jak wypełnić wniosek o jednorazowe odszkodowanie krok po kroku?

Przygotuj protokół powypadkowy albo kartę wypadku, zaświadczenie o stanie zdrowia OL-9 od lekarza prowadzącego, PESEL oraz NIP i REGON płatnika składek (NIP i REGON znajdziesz na umowie, w CEIDG albo KRS). Przy chorobie zawodowej potrzebna jest decyzja państwowego inspektora sanitarnego, a przy wniosku o zwiększenie odszkodowania numer poprzedniej decyzji ZUS.

Miejscowość, data i adresat

Wpisz miejscowość i datę, potem zaznacz 1 z 2 wariantów adresata. Wariant A (przez płatnika składek): wpisz nazwę pracodawcy lub zleceniodawcy, jego NIP i REGON. Wariant B (bezpośrednio do ZUS): wpisz oddział właściwy dla Twojego miejsca zamieszkania. Pracownik i zleceniobiorca wybierają wariant A, chyba że płatnik składek już nie istnieje; wtedy wniosek trafia bezpośrednio do ZUS.

Wnioskodawca

Podaj imię i nazwisko, PESEL (a gdy go nie masz, rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości), adres do korespondencji oraz telefon lub e-mail. W wierszu „tytuł ubezpieczenia wypadkowego” wpisz: umowa o pracę, zlecenie, działalność gospodarcza albo inny tytuł. Członek rodziny zmarłego wpisuje tu własne dane, a dane zmarłego podaje w Kroku 6.

Przedmiot wniosku

Zaznacz 1 z 4 wariantów. Przy wypadku przy pracy wpisz jego datę i miejsce oraz numer i datę protokołu powypadkowego lub karty wypadku. Przy chorobie zawodowej podaj numer i datę decyzji państwowego inspektora sanitarnego, która ją stwierdziła. Trzeci wariant dotyczy pogorszenia stanu zdrowia po wypadku lub chorobie, za które ZUS już wypłacił odszkodowanie: wpisz numer tamtej decyzji. Zwiększenie przysługuje, gdy uszczerbek wzrósł o co najmniej 10 punktów procentowych (art. 12 ust. 2). Czwarty wariant zaznacza uprawniony członek rodziny i wpisuje datę śmierci ubezpieczonego.

Opis zdarzenia

W jednym wierszu opisz, co się stało i jaki uraz powstał, na przykład „upadek z rusztowania, złamanie kości piętowej”. Przy chorobie zawodowej wpisz nazwę choroby z decyzji inspektora sanitarnego.

Oświadczenia i sposób wypłaty

Pierwsze oświadczenie dotyczy zakończenia leczenia i rehabilitacji: wpisz datę i zaznacz, że dołączasz zaświadczenie OL-9. W dniu złożenia wniosku zaświadczenie nie może być starsze niż miesiąc. Drugie potwierdza, że wyłączną przyczyną wypadku nie było Twoje umyślne lub rażąco niedbałe naruszenie przepisów i że nie przyczyniłeś się do niego w znacznym stopniu, będąc nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających. Trzecie zaznacza tylko osoba prowadząca działalność lub współpracująca. Potwierdza, że w dniu wypadku (przy chorobie zawodowej: w dniu złożenia wniosku) nie miała zadłużenia składkowego powyżej 1% minimalnego wynagrodzenia. Na końcu wybierz wypłatę na rachunek bankowy (wpisz numer) albo przekazem pocztowym na adres zamieszkania.

Sekcja dla uprawnionych członków rodziny

Wypełnij ją tylko w razie śmierci ubezpieczonego. Wpisz dane zmarłego wraz z numerem PESEL oraz datę i przyczynę śmierci, wskazując jej związek z wypadkiem lub chorobą zawodową. Potem wymień wszystkich uprawnionych z PESEL i stopniem pokrewieństwa. ZUS dzieli odszkodowanie między uprawnionych, dlatego jeśli pominiesz jedną osobę, ZUS może opóźnić wypłatę albo ponownie przeliczyć udziały. Małżonek zaznacza, że nie pozostawał w separacji; rodzice zaznaczają, że zmarły przyczyniał się do ich utrzymania albo miał ustalone alimenty.

Załączniki i podpis

W tabeli zaznacz dokumenty, które dołączasz. Obowiązkowe są zaświadczenie OL-9 (nie dotyczy wniosku rodziny po zmarłym) oraz, przy wypadku, protokół powypadkowy lub karta wypadku albo wyrok sądu pracy, a przy chorobie zawodowej decyzja inspektora sanitarnego. Pozostałe dołącz, jeśli Cię dotyczą: poprzednią decyzję ZUS przy pogorszeniu, akty stanu cywilnego i zaświadczenia o nauce dzieci przy wniosku rodziny oraz pełnomocnictwo ZUS PEL, gdy działa pełnomocnik. Dołącz też dokumentację medyczną (wypisy, wyniki badań), bo lekarz orzecznik ocenia uszczerbek także na jej podstawie. Pismo podpisuje wnioskodawca.

Uwaga: Jeśli pracodawca nie sporządził protokołu powypadkowego albo nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy, nie składaj jeszcze wniosku do ZUS. Najpierw doprowadź do sporządzenia protokołu albo uzyskaj wyrok sądu pracy ustalający wypadek, bo bez jednego z tych dokumentów ZUS odmówi świadczenia (art. 22 ustawy wypadkowej). To samo dotyczy karty wypadku zleceniobiorcy i przedsiębiorcy: wniosek składaj dopiero, gdy sporządzi ją podmiot ustalający okoliczności Twojego wypadku.

Co dalej po wypełnieniu?

Pracownik lub zleceniobiorca składa podpisany wniosek z załącznikami u płatnika składek i bierze potwierdzenie złożenia z datą. Pozostali wnioskodawcy składają go bezpośrednio w oddziale ZUS: osobiście, pocztą albo przez pełnomocnika z PEL.
W ciągu 7 dni od otrzymania kompletu dokumentów ZUS wyznacza badanie u lekarza orzecznika, który ustala procent uszczerbku (§ 5 rozporządzenia). Od orzeczenia możesz wnieść sprzeciw w ciągu 14 dni od doręczenia. Do końca 2026 r. sprzeciw rozpatruje komisja lekarska ZUS, a od 1 stycznia 2027 r. lekarz orzecznik specjalista (Dz.U. 2026 poz. 26). Bez sprzeciwu sąd odrzuci odwołanie, w którym kwestionujesz wyłącznie orzeczenie lekarskie (art. 477⁹ § 3¹ KPC).
ZUS wydaje decyzję w ciągu 14 dni od otrzymania orzeczenia lub wyjaśnienia ostatniej okoliczności, a odszkodowanie wypłaca w ciągu 30 dni od decyzji (art. 15).
Od decyzji odmownej albo przyznającej niższą kwotę, niż oczekujesz, przysługuje odwołanie do sądu rejonowego (wydział pracy i ubezpieczeń społecznych, art. 477⁸ § 2 pkt 3 KPC) w ciągu miesiąca od doręczenia. Składasz je za pośrednictwem ZUS, bez opłat sądowych.
Zachowaj kopię wniosku z potwierdzeniem złożenia albo nadania oraz kopie OL-9 i protokołu.

Najczęstsze pytania

Ile wynosi odszkodowanie za 1% uszczerbku na zdrowiu od 1 kwietnia 2026 roku?

Do 31 marca 2027 r. ZUS wypłaca 1 781 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Kwota wynika z obwieszczenia ministra i zmienia się co roku 1 kwietnia. Decyduje stawka z dnia wydania decyzji, nie z dnia wypadku.

Czy jest urzędowy druk wniosku o jednorazowe odszkodowanie ZUS?

Nie, ZUS nie ma druku tego wniosku. Przepisy wymagają tylko, by pismo zawierało dane identyfikacyjne ubezpieczonego (PESEL) i płatnika (NIP, REGON); o kompletności wniosku decydują załączniki. Nasz wzór porządkuje te dane i dodaje tabelę załączników, co zmniejsza ryzyko wezwania do uzupełnienia.

Kiedy złożyć wniosek po wypadku przy pracy?

Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, bo dopiero wtedy lekarz orzecznik może ocenić stały lub długotrwały uszczerbek. Zaświadczenie OL-9 z informacją o zakończeniu leczenia nie może być starsze niż miesiąc w dniu złożenia wniosku. Ustawa nie wyznacza końcowego terminu na złożenie wniosku.

Czy wypadek w drodze do pracy daje prawo do jednorazowego odszkodowania?

Nie. Ubezpieczenie wypadkowe obejmuje wypadek przy pracy i chorobę zawodową, a wypadek w drodze do pracy lub z pracy jest odrębną kategorią zdarzeń. Jednorazowe odszkodowanie z ZUS Ci wtedy nie przysługuje, nawet jeśli pracodawca sporządził kartę wypadku w drodze.

Co zrobić, gdy nie zgadzam się z procentem uszczerbku?

Wnieś sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika w ciągu 14 dni od jego doręczenia. Bez sprzeciwu sąd odrzuci odwołanie, w którym jedynym zarzutem jest ocena lekarska (szczegóły w sekcji „Co dalej po wypełnieniu”). Po decyzji ZUS masz miesiąc na odwołanie do sądu rejonowego, składane przez ZUS i wolne od opłat.

Czy odszkodowanie z ZUS wyklucza roszczenia wobec pracodawcy?

Nie, odszkodowanie z ZUS nie zamyka drogi do roszczeń cywilnych wobec pracodawcy. Jeśli pracodawca ponosi winę za wypadek, możesz dochodzić od niego lub od jego ubezpieczyciela OC roszczeń uzupełniających, na przykład zadośćuczynienia lub kosztów leczenia niepokrytych przez ZUS.

Źródła

Wzór ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przed złożeniem pisma sprawdź wymagania ubezpieczyciela lub urzędu, do którego je kierujesz.

Szukasz ubezpieczenia?

Porównamy oferty 20+ towarzystw i wybierzemy polisę dopasowaną do Twojej sytuacji, bez dodatkowych opłat.

Oblicz składkę na życie 534 460 198